新都区锦水河沟渠迁改工程“2021·12·22”较大坍塌事故调查...

新都区锦水河沟渠迁改工程“2021·12·22”较大坍塌事故调查报告

2021年12月22日13时56分许，新都区地铁27号线同体工程-锦水河沟渠迁改工程（以下简称锦水河沟渠迁改工程）项目在绑扎箱涵段侧墙钢筋时发生坍塌事故，致使5名作业人员受伤，其中4名重伤员分别于12月22日16时25分、23日10时14分、24日11时03分、24日11时28分经抢救无效死亡，事故共造成4人死亡、1人轻伤，直接经济损失764.3万元。

为查明事故原因，严肃追究责任，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，市政府成立了以分工副秘书长任组长，市应急局主要负责人任副组长，市公安局、市水务局、市应急局、市人社局、市总工会、新都区政府分管负责人为成员的新都区锦水河沟渠迁改工程“2021·12·22”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委、市检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、查阅资料、人员问询、专家论证、综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质及责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议及防范整改措施建议。

一、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过。2021年12月19日，锦水河沟渠迁改工程渠道暗涵段中的箱涵段基础垫层浇筑完成，12月20日开始进行箱涵段底板钢筋安装。12月22日11时许，底板上层和下层网片钢筋安放完毕，在大部分钢筋结点尚未绑扎，钢筋班组工人在未搭设临时钢管支撑的情况下，同步开始侧墙及中隔墙竖向钢筋安装。22日13时，18名钢筋班组工人以及2名劳务带班人员进入施工现场作业，其中14人在左、右侧墙进行钢筋安装，4人在中间隔墙从事钢筋安装，因钢筋锚固弯钩与底板底层钢筋绑扎超出手臂操作范围，4人钻入底板两层钢筋之间进行绑扎作业。在马凳筋未完全加固的情况下，随着墙体竖向钢筋不断安装插入，以及在锚固弯钩钢筋绑扎过程中，工人不时在钢筋面层来回走动，使用撬棍撬动钢筋调整位置。13时56分，侧墙钢筋突然整体失稳，向大桩号方向发生倾倒，并带动底板钢筋整体滑移，将正在侧墙安装作业的4名工人挤压在内，1 名在面层搬运钢筋的工人腿部被挤压。

（二）应急处置情况。事故发生后，施工单位立即拨打120、119、110电话，并组织一台汽车吊、一台铲车和70余名工人开展自救，约40分钟将伤员全部救出并送往医院救治。接到事故报告后，新都区党委政府主要负责人、分管负责人立即赶赴事故现场和医院指挥调度，成立医疗救治、事故调查、群众工作、舆情监测4 个工作专班，迅速开展救治善后和调查处置工作。调集华西医院等医疗机构专家赶赴新都区全力救治受伤人员，由新都区政府负责同志带队一对一开展伤亡人员家属情绪安抚及善后工作。由于伤员伤势严重，重伤员相继死亡，12月24日，事故升级后，市应急局报请市政府成立事故调查组启动事故调查程序，并聘请安全生产专家参与事故调查。在市、区两级相关部门分工协作、密切配合下，事故应急处置快速响应，未发生次生衍生事故。

（三）伤亡情况及善后处置、经济损失情况。

1．死亡人员信息。

（1）王某成，男，57岁。

（2）黄某蓉，女，47岁。

（3）邓某中，男，65岁。

（4）童某安，男，67岁。

2．受伤人员。

灰某钧，男，33岁。

事故发生后，施工总承包单位成立了事故善后工作组，负责伤亡人员家属接待、善后等相关事宜，至12月25日，用人单位与4名死者的家属签署谅解赔偿协议，4名死者遗体全部火化，1名伤者医治出院，善后工作处置完毕。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，核定事故造成直接经济损失764.3万元。

二、事故基本情况

（一）工程概况。

锦水河沟渠迁改工程项目位于新都区斑竹园街道，项目北侧紧邻香城大道，西侧紧邻5号线大丰车辆段场地红线。主要任务为顺接地铁5号线大丰车辆段内已建河道，通过平面调整，规整27号线车辆段站建设用地，并满足防洪要求。项目建设单位为成都市新都区兴城建设投资有限公司（以下简称新都兴城投资公司），勘察单位为新都城建勘察测绘有限公司，设计单位为淮安市水利勘测设计研究院有限公司。经公开招投标，2021年7月20日、7月29日，中国水利水电第七工程局有限公司（以下简称水电七局）、成都交大工程建设集团有限公司（以下简称交大建设公司）分别中标负责施工和监理。2021年8月1日、8月6日，新都兴城投资公司分别与水电七局、交大建设公司签订《地铁27号线同体工程—锦水河沟渠迁改工程施工合同》《建设工程委托监理合同》，其中施工合同总价为4948.1314万元，监理合同总价为78.25万元。

该项目质量监督单位为市水务工程质量与安全监督站，安全监督单位为新都区水务局，新都区水务局下属单位新都区水务工程安全和质量监督站负责项目安全监督管理。项目备案建设单位现场代表为彭森、陈某，备案项目总监为陈燕超、监理工程师李涛，备案项目经理为张良平、技术负责人赵洪仓、安全员万伍建。

登录/注册后可看大图

施工总平面布置图

设计文件显示，迁改段沟渠全长876.3米，其中：暗渠377米、矩形明渠段463米、梯形明渠段36.3米。该渠道暗涵段箱涵整体结构高4.6米，宽22.4米，采用现浇钢筋混凝土双孔箱涵结构，孔内净高3米、净宽10米，箱涵段上、下底板厚度0.8米。底板钢筋分上下两层布置，主筋、分布筋，上面层钢筋支撑马凳由Ф22钢筋制作，布置间距1.5×1.5米；侧墙钢筋型号Ф28螺纹钢筋，竖直段长度4.52米，两端锚固弯钩长度0.5米，侧墙钢筋锚固至底板底部。

（二）工程参建单位管理情况。

1．施工总承包单位。2021年8月23日，水电七局下发成立地铁27号线同体工程—锦水河沟渠迁改工程项目经理部（以下简称锦水河项目部）的通知，任命张良平为该项目经理部经理，雷宏为项目经理部常务副经理，赵洪仓为项目经理部总工程师，许某为项目经理部安全总监，项目委托中国水利水电第七工程局有限公司第三分局（以下简称水电七局三分局）实施管理，水电七局三分局为非法人分支机构，无营业执照。2021年1月19日，水电七局三分局印发《关于分局实行片区化管理及片区负责人任职的通知》（分局人资〔2021〕3号）规定“本着从节省成本、合理利用资源、精简高效管理的原则出发，分局拟对新中标2亿以下的项目，实行片区化管理，原则上由一个团队负责项目管理”“新都片区，雷宏为新都片区负责人”。按照此文件规定，张良平、赵洪仓、许琳等人实际未到岗履职，只在接到新都区水务局检查通知时临时到场和在项目重要节点时到场。项目实际管理人员由片区统筹安排，水电七局三分局在新都片区共有7个2亿元以下的工程项目，片区负责人雷宏任命持有安全员资格证的罗小辉常驻项目管理，雷宏等人定期到项目进行检查。施工总承包单位实际仅罗小辉1名安全员常驻现场管理，项目管理严重弱化。事故调查阶段，罗小辉提供不实的《地铁27号线同体工程—锦水河沟渠迁改工程安全罚款通知单》，安全员万伍建、技术负责人赵洪仓在该通知单上签字。

2．劳务分包单位。水电七局三分局按公司授权，通过邀请招标竞争方式，2021年9月，锦水河项目部与四川嘉悦恒建设工程有限公司（以下简称嘉悦恒建设公司）签订《土建劳务工程施工合同》，合同主要包括甲方供应材料以外人工费、零星材料费等，合同总价为604.4690万元。嘉悦恒建设公司安排股东盐科为现场负责人，并以每吨钢筋850元劳务费的价格将钢筋制作安装作业分包给个体包工头，个体包工头组织20余名工人负责钢筋制作、安装。嘉悦恒建设公司2018年12月3日成立，2019年6月19日取得模板脚手架专业承包、施工劳务等建筑业企业资质，2019年9月4日取得安全生产许可证，公司股东为李奇、盐科、曾某3人。法人代表李奇在新都区经营一家建材经营部，公司没有固定管理人员及办公场所，公司印章及凭证由李奇聘请的建材经营部的财务人员代管，事故项目由盐科承接，也是该公司承接的第一个工程，盐科与李奇约定项目收益按比例分成。

3．监理单位。监理合同约定交大建设公司派驻事故项目监理人员6人，总监理工程师陈燕超、水工专业监理工程师李涛、水土保持专监冯某尧、安全专监陈某、环境保护专监何某波、监理黄某等6人组成。调查发现，实际上项目监理人员仅有总监陈燕超和另外1名合同约定外监理员在岗，其余合同约定的监理人员均未到岗。

4．建设单位。工程项目勘察、设计、施工、工程监理等发包符合建设法律法规，但未对施工、工程监理单位相关负责人、专业管理人员长期不到岗履职问题进行纠正。

（三）事故现场勘验情况。

1．项目管理未在施工现场显著位置公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员，并在危险区域设置安全警示标志，未建立危大工程安全管理档案。

2．事故发生部位位于暗渠箱涵K0+283—K0+298段，箱涵侧墙及隔墙竖向钢筋已倾倒，且同朝大桩号方向；箱涵底板钢筋笼内见底板上、下层钢筋之间的“几”字型铁马凳，且已倾倒，铁马凳采用HRB400，直径22毫米钢筋制作成“几”字型，铁马凳横向间距约1.2米，纵向间距约1.6米，呈矩形布置；上层钢筋坍塌，并与下层钢筋重叠，未见底板上、下层钢筋与铁马凳有效固定措施。

3．箱涵侧墙及中隔墙竖向钢筋绑扎，现场未见钢管支撑骨架或其他临时支撑措施。

（四）资料查验情况。

1．《专项施工方案》审核审批程序不符合规定，仅施工单位项目部项目经理签字审批，未报经施工单位技术负责人审批签字，未加盖企业公章；在总监理工程师签字但未加盖执业印章、未加盖企业公章的情况下，建设单位就审批签字并加盖企业公章。

2．《专项施工方案》存在缺陷。一是施工组织设计中关于侧墙钢筋支撑骨架的描述缺少钢管支撑架搭设细节和节点大样，侧墙钢筋支撑骨架的描述不清晰；二是施工组织设计中缺少铁马凳固定大样图。

3．有安全教育培训记录资料，未提供技术交底资料。

（五）技术组论证情况。2021年12月29日，事故调查组技术组结合现场勘验、资料查阅情况，综合分析论证得出坍塌的主要原因：箱涵侧墙及隔墙竖向钢筋施工无钢管临时支撑措施，在整个墙体钢筋笼未完全绑扎成型前，竖向钢筋呈不稳定状态；底板钢筋铁马凳未与箱涵底板上、下层钢筋牢固连接；受外力作用，竖向钢筋失稳倾倒，带动底板上层钢筋向倾倒方向运动，铁马凳倾倒支撑失效，底板上层钢筋坍塌，挤压正在底板钢筋笼内的作业人员。

三、事故性质及原因认定

（一）事故性质。调查认定，新都区锦水河沟渠迁改工程“2021·12·22”事故是一起生产安全责任事故。

（二）直接原因。箱涵墙体钢筋安装时未按方案要求设置钢管临时支撑措施，其未完全绑扎成型前处于不稳定状态，加之底板钢筋铁马凳未与箱涵底板上、下层钢筋牢固连接，受外力作用后，竖向钢筋失稳倾倒，带动底板上层钢筋向倾倒方向运动，铁马凳倾倒支撑失效，底板上层钢筋瞬间坍塌，挤压在底板钢筋笼内的作业人员。

（三）事故间接原因。

1．施工现场管理不到位。钢筋施工工序错误，在底板钢筋绑扎不牢固的情况下插入大量竖向墙体钢筋，且未进行临时支撑，致使无可靠支撑的墙体钢筋处于“头重脚轻”的不稳定状态，形成重大安全隐患。

2．《专项施工方案》审核审批程序不符合规定，存在缺陷，且未组织技术交底。

3．安全管理人员投入不足，施工总承包单位仅派1名安全管理人员常驻施工现场，监理单位合同约定的6名监理人员实际到岗仅2人，项目管理严重缺位。

四、调查发现的主要问题

（一）事故相关单位。

1．嘉悦恒建设公司。违法分包；安全生产主体责任落实不到位，施工现场管理不到位，钢筋施工工序错误，在底板钢筋绑扎不牢固的情况下插入大量竖向墙体钢筋，且未进行临时支撑。

2．水电七局。水电七局督促检查不力，所属三分局安全生产主体责任落实不到位，合同约定人员未按规定到岗履职，工程项目安全管理人员严重不足，没有尽到项目管理责任；《专项施工方案》审核审批程序不符合规定，且未组织技术交底；施工现场管理不到位，对钢筋施工工序错误的行为制止不力；未建立危大工程安全管理档案。

3．交大建设公司。安全生产主体责任落实不到位，合同约定人员不按规定到岗履职，工程项目安全监理人员不足，没有尽到项目监理责任；《专项施工方案》审核审批程序不符合规定；施工现场监督管理不到位，对钢筋施工工序错误的行为制止不力；对施工总承包单位管理人员不到岗履职问题失察。

4．新都兴城投资公司。对施工、工程监理单位相关负责人、专业管理人员长期不到岗履职监督管理不到位，《专项施工方案》审核审批程序把关不严。

（二）行业主管部门。

根据“三定”职责，市水务局、新都区水务局负责指导监督水务工程建设管理；组织实施水利工程建设管理工作，承担水利建设市场监督管理和信用体系建设；组织实施水务工程安全监督等工作。

1．新都区水务局。行业监管不力，监督检查流于形式，到项目检查均提前通知施工单位，长期零执法、零处罚，安全监管执法“宽、松、软”。

2．市水务局。行业监管不力，安全监督检查不严不实，以检查代替执法，对新都区水务局监督指导不力，2021年，市水务局机关和局属单位针对水务工程建设项目、水务基础设施运行项目共开展安全检查1023个（次），其中建设管理与安全监督管理处共检查在建水务工程44个（次），市水务工程质量与安全监督站共检查在建水务工程364个（次），仅对2起突出违法行为责任单位相关负责人进行了警示约谈。

（三）新都区政府。对水务领域安全生产统筹监管、协调不到位，对水电七局三分局在本辖区的多个工程长期只有一个项目团队负责管理的问题失察失管，对区水务局监管执法存在的“宽、松、软”现象未及时发现并予以纠正。

五、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）建议移送司法机关人员。

1．盐科，锦水河项目部项目劳务现场负责人、嘉悦恒建设公司股东。负事故直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关立案调查。

2．罗小辉，水电七局三分局锦水河项目部项目施工现场管理人员。负事故直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关立案调查。

3．雷宏，中共党员，水电七局三分局锦水河项目部副经理，新都片区负责人、项目实际负责人。负事故主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关立案调查。

（二）建议给予行政处罚和党纪政纪处分人员。

1．有关企业人员。

（1）李奇，嘉悦恒建设公司法人代表。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款。

（2）万伍建，水电七局三分局锦水河项目部备案安全员。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款，责成水电七局按干部管理权限依法给予其党纪政务处分。

（3）赵洪仓，水电七局三分局锦水河项目部备案技术负责人。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款，责成水电七局按干部管理权限依法给予其党纪政务处分。

（4）张良平，中共党员，水电七局三分局锦水河项目部备案项目经理。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款，责成水电七局按干部管理权限依法给予其党纪政务处分。

（5）孔云洲，中共党员，水电七局三分局工程质量科技部主任。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款。

（6）赵然，中共党员，水电七局三分局总工程师。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款。

（7）何勇，中共党员，水电七局三分局局长、党委副书记。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款，责成水电七局按干部管理权限依法给予其党纪政务处分。

（8）余正坚，中共党员，水电七局领导班子成员、安全总监，负责公司安全生产管理工作。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款。

（9）李涛，交大建设公司锦水河项目监理部水利专监。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款。

（10）陈燕超，交大建设公司锦水河项目监理部总监。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款。

（11）李海胜，交大建设公司副总经理。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款。

（12）温永春，交大建设公司总经理。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款。

（13）彭森，新都兴城投资公司工程部部长助理，兼锦水河项目现场代表。对事故发生负有一般管理责任，由市应急局予以罚款，责成新都兴城投资公司按干部管理权限依法给予党纪政务处分。

（14）陈勇，新都兴城投资公司工程部副部长（未任命部长）。对事故发生负有一般管理责任，由市应急局予以罚款，责成新都兴城投资公司按干部管理权限依法给予党纪政务处分。

（15）侯建兴，新都兴城投资公司工程技术顾问（总工程师），党支部委员，分管锦水河项目。对事故发生负有一般管理责任，由市应急局予以罚款，责成成都香城投资集团有限公司按干部管理权限依法给予党纪政务处分。

上述责任人员与安全生产有关的资质，由市应急局移送市住建局按行业相关规定进行暂停或吊销。

（三）有关公职人员。

对于在事故调查过程中发现的有关部门公职人员履职方面存在的问题，建议由市应急局移交市纪委监委追责问责审查调查。

（四）有关事故单位。

1．嘉悦恒建设公司。对事故发生负有主要管理责任，由市应急局予以罚款，并纳入安全生产信用管理，实施联合惩戒。

2．水电七局。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款。

3．交大建设公司。对事故发生负有重要管理责任，由市应急局予以罚款。

上述责任单位涉嫌其他违法违规行为及市场主体信用信息管理，由市应急局移送市水务局另行调查处理。

（五）其他处理建议。

1．责成成都香城投资集团有限公司对新都兴城投资公司主要负责人进行警示约谈。责成成都香城投资集团有限公司向新都区委区政府作出书面检查，并报市应急局备案。

2．责成新都区水务局向新都区委区政府作出书面检查，并报市应急局备案。

3．责成新都区区委区政府向市委市政府作出书面检查，并报市应急局备案。

4．责成市水务局向市委市政府作出书面检查，并报市应急局备案。

六、防范及整改措施建议

建设施工各方责任主体要深刻汲取事故教训，举一反三，层层压实安全生产责任，切实加强建设施工全过程管控，坚决防止类似事故的发生。

（一）嘉悦恒建设公司要建立健全安全生产管理制度，强化责任落实，加强施工人员教育培训，提高从业人员应知应会能力，杜绝违章作业。

（二）水电七局要牢固树立安全发展理念，不能以项目小而放松管理，加大安全投入，特别是人力资源投入，保证项目各类管理人员到岗履职，强化管理人员守法教育，提高法制意识。加强对各分支机构监督管理，强化制度性文件的合规性审查。建立健全安全生产管理制度，完善施工组织报审报批程序。加强施工现场管理，落实危大工程管理规定，细化施工方案，确保方案与施工现场实际情况相符，严格落实技术交底。

（三）交大建设公司要健全完善安全生产规章制度，明确岗位责任落实，加大安全投入，合同约定相关人员要到岗履职。强化施工组织设计审查把关，确保施工方案与现场实际相符。加大施工现场监督管理力度，严格落实工程管理制度，对不落实建设工程强制性标准的要及时报告建设单位或行业主管部门。

（四）新都兴城投资公司要配齐配强相应专业管理人员，加强对施工、工程监理单位相关负责人、专业管理人员到岗履职情况的监督检查。强化专项施工方案审核审批把关，加大工程监督管理力度，确保施工安全。要合理规划施工工期，防止因抢工期、赶进度引发安全生产事故。

（五）新都区水务局要强化行业监管，严格监管执法，严厉查处违法违规行为，加强诚信体系建设，建立健全行业信用管理规章制度。成都市水务局要切实履行行业监管职责，加强对各区（市）县水务行业的监督指导，加大水务水利建设项目非法违法行为打击力度。

（六）新都区委区政府要牢固树立安全发展理念，强化安全生产工作的组织领导，督促、推动区级有关部门、镇（街道）切实履行行业、属地监管责任，举一反三，坚决遏制辖区内事故多发的势头。