“凤栖云庭”项目万山垄堰塞体排水管涵工程“8.5”一般...

幺不语 · 发表于 2023-7-26 15:44:04

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本帖最后由幺不语于 2023-7-26 15:46 编辑

湘西高新区湘西同华置业发展有限公司“凤栖云庭”项目万山垄堰塞体排水管涵工程“8.5”一般坍塌事故调查报告

2021年8月5日10时20分，湘西自治州湘西高新区（经开区）双河社区湘西同华置业发展有限公司“凤栖云庭”项目万山垄堰塞体排水管涵基坑边坡发生坍塌，造成第一次边坡坍塌施工作业人员5人被困，抢险救援时第二次边坡坍塌造成救援人员6人被困。事故造成第一次坍塌被困人员1人死亡，造成第二次坍塌被困的参与救援的施工单位人员1人死亡，参与救援的政府专职消防人员2人死亡,轻伤7人;直接经济损失695万元。8月9日，省安委会办公室对该起事故查处实行挂牌督办。

事故发生后，省委书记许达哲、省长毛伟明、常务副省长谢建辉先后作出重要批示，副省长陈文浩亲自赶到现场指导善后处置工作，为事故处置工作提供了坚强领导。州委书记虢正贵、州长龙晓华、常务副州长刘珍瑜、副州长李平、麻超第一时间赶到现场指导救援工作，成立了以州委书记虢正贵为指挥长、州长龙晓华为常务副指挥长、常务副州长刘珍瑜为现场总协调的指挥部。湘西高新区党工委、管委会相关领导和人员第一时间赶赴现场，组织救援工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等法律法规，8月6日，湘西自治州人民政府成立了湘西高新区“8·5”建设施工边坡坍塌事故调查组（以下简称调查组），由州应急管理局副局长龙树意任组长，州应急管理局、州公安局、州总工会、州自然资源局、州住建局、州交通运输局、湖南高速警察湘西支队、湖南省高速公路有限公司湘西分公司、省地勘局405队、湘西高新区管委会为成员单位，同时邀请州纪委监委派员参加，对该起事故开展调查工作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证和技术分析论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。

一、工程基本情况

工程全称为凤栖云庭项目万山垄堰塞体排水管涵工程项目（以下简称管涵工程），系“8.5事故”发生工地。2021年2月因“凤栖云庭”项目施工前期准备工作需要，进行施工便道修建。在修建便道过程中，发现万山垄堰塞体危害高速公路路基及路面安全，且“凤栖云庭”项目一期的幼儿园部分用地在堰塞体内。为彻底排除该隐患，保证施工便道修建、高速公路汛期正常排水、“凤栖云庭”一期项目的正常建设，建设单位决定进行排洪管涵工程建设。

（一）“凤栖云庭”项目的相关情况

“凤栖云庭”项目是湘西同华置业发展有限公司于2020年10月29日成功摘牌湘西经开区管委会5-323-1-1、5-323-1-2、5-323-1-3三块国有建设用地使用权后，经过《湘西高新技术产业开发区科学技术和经济发展局文件》﹝2021﹞3号立项备案的房地产开发项目。2021年1月29日取得项目用地规划许可证（地字第433100202110004号）。方案经过多轮修改调整，于2021年6月3日通过高新区规委会审查。6月23日按规委会意见完成报规文本的修改，同时取得项目一期工程规划许可证（建字第433100202101018号）。后续开发报建手续正在办理中。

“凤栖云庭”项目一期施工单位是由《湘西同华置业发展有限公司2020年12月25日股东会会议纪要》确认的龙盘建设工程集团有限公司（以下简称施工单位）；设计单位为2021年1月5日经过邀标比选确定的重庆建工集团股份有限公司（以下简称设计单位）；监理单位为2021年3月16日经过邀标比选确定的湖南长和工程项目管理有限公司（以下简称监理公司）；地勘单位为经过邀标比选确认的湖南省勘察设计研究院（以下简称地勘单位）。

（二）援建道路的相关情况

援建道路全名为学院路至牯牛路连接(k2+576-K3+349），是以5-323-1-1、5-323-1-2、5-323-1-3、5-323-1-4四宗土地挂牌出让为条件，由摘牌单位按照摘牌用地面积比例进行出资援建。出资援建方为湘西同华置业发展有限公司和湘西武信房地产开发有限公司，其中，湘西同华置业发展有限公司出资94.34%，湘西武信房地产开发有限公司出资5.66%，道路建设完成后移交湘西高新区公用事业中心。2021年6月15日，湘西高新区公用事业中心、湘西武信房地产开发有限公司、建设单位签订援建道路的项目援建建设合同。目前可研报告已经通过专家会评审；初步设计方案及地勘报告已报专家会待审。因援建道路施工方案未确定，该援建道路未开工。

（三）万山垄堰塞体形成情况

万山垄堰塞体为原万山垄水库部分库容，原万山垄水库1977年12月建成，位于原吉首市乾州街道金坪村，水库所属万溶江水系一级支流。G65杭瑞高速公路经开区双河隧道段东侧汇水，通过高速涵洞的排水全部排在临隧道口的原万山垄水库内，再经原万山垄水库由南至北流经至学院路桥头，通过桥头水库的落水涵最终流至学院路桥北已铺设的排水管涵。

2018年由湘西经济开发区征地拆迁安置办公室申请报废，经吉首市水利局讨论研究，批复同意原万山垄水库报废。

2018年底，湘西武信房地产公司取得“武陵书香苑”项目地块国有土地使用权，其土地红线范围内部分面积在原万山垄水库内。武信房地产公司在开发建设“武陵书香苑”项目时，对部分水库区域进行了回填，将原万山垄水库阻断形成两个独立的水塘。为了解决排水，武陵书香苑项目部铺设1组2根直径1.2米的钢带波纹管将高速公路排水导流至高新区临学院路桥的水塘，再通过落水井排泄至桥北已铺设的排水管涵。

2021年2月因施工前期准备工作需要，湘西同华置业发展有限公司“凤栖云庭”项目部进行施工便道修建，在前期修建便道过程中，施工单位龙盘建设公司发现武陵书香苑项目原铺设的排水管道可能存在堵塞，不具备排水泄洪功能。G65杭瑞高速公路经开区双河隧道段东侧汇水，通过高速涵洞的排水全部排在临隧道口的原万山垄水库内，形成堰塞体。

（四）万山垄堰塞体排水管涵工程的相关情况

为彻底排除该隐患，保证施工便道修建、高速公路汛期正常排水、“凤栖云庭”一期项目的正常建设，建设单位决定进行排洪管涵工程。

建设单位找到湖南华罡规划设计研究院有限公司（援建道路的设计单位）主任工程师、援建道路设计项目负责人李建新，要求他帮忙搞个设计草图(援建道路设计目前正进行到初步设计阶段，援建道路在道路下1-2米设置有雨水和污水官网，直接排至学院路雨污水管网，万山垄堰塞体排水管涵不在援建道路设计范围内），李建新就作了个排水管涵可行性方案（设计草图），2021年5月6日，通过微信将可行性方案（PDF）发给建设单位田国军，田国军于同日通过微信转发给陈超。如按照李建新的设计方案，势必会影响该管涵放坡范围内的武陵书香苑项目施工板房（建设单位与武陵书香苑项目部多次协调，无法拆除），再加上原有排水管涵在现修建的便道的下方，如在原排水管涵的位置进行施工势必影响已开工的“凤栖云庭”一期项目其它前期施工项目的建设。由此，建设单位将李建新设计的排水管涵标高的基础上进行了平移4-5米，并将设计草图发给施工单位。

2021年6月3日，该公司工程管理部给龙盘建设工程集团有限公司湖南分公司去工作联系函，要求对前期书香苑已建管涵进行改造施工，施工无正式设计图纸，所发生的工程量按实际收方为准。施工单位收到联系函后，相继组建了临时项目部，由冯家彬任现场负责人、梅华建任技术员和施工员、赵仕荣为安全员、余淼佳为材料员。

6月3日，高新区公用事业中心、建设单位、监理单位签订援建道路的三方监理合同。因该管涵工程进场施工时间与该监理单位签订合同时间临近，且援建道路尚未开工，建设单位“凤栖云庭”项目部与监理单位就该管涵工程监理工作达成一致意见，由监理单位承担监理工作，计价方式参考援建道路合同约定，未单独签订监理合同。

项目检测单位为湖南云天工程检测有限公司，该公司与凤栖云庭项目签订检测合同为单价合同，按量计费，未单独就该管涵工程签订检测合同。

施工单位按照建设单位的设计草图制定了施工方案，将管涵工程进水口k0--出水口k411分三段进行施工。2021年7月29日完成+100至k0+135沟槽开挖完成并清底，2021年7月30日建设单位和监理单位对该段进行管涵地基验槽，施工单位在对现场勘察后发现该段存在安全隐患，就停止对该段的施工，并针对地基处理问题及边坡安全隐患等问题书面报告给建设单位，指出该段临近高速公路及武陵书香苑，边坡极易造成滑坡及垮塌的风险，建议换填基础铺设厚度为20cm的C20砼垫层，解决基础承载力不够的问题，并请建设单位尽快回复施工方案。建设单位回复“先对该段进行地基承载力实验，根据实验报告数据确定施工方案”。2021年8月5日，施工单位、建设单位、监理单位、检测单位进场进行地基承载力实验。

二、参建单位基本情况

（一）建设单位基本情况

该项目建设单位为湘西同华置业发展有限公司，成立于2017年11月17日，统一社会信用代码：91433101MA4P8MK160，注册资金11920.14万元，企业地址湖南省湘西经济开发区武陵山大道5号吉凤投资服务中心大楼901室，企业经营范围为房地产开发经营，市政基础设施项目开发、建设，建筑装饰装修工程、绿化工程、水利工程施工，建材、五金、机电产品销售，物业管理服务。企业由三个股东出资组建，股东为四川友华房地产开发有限公司（占股37%），湖南吉凤置业有限公司（占股35%），尚同军（占股28%，尚同军犯罪被执行死刑，其原所占股份已被娄底市中级人民法院没收归为该市国有），邓喜林担任董事长，伍先春为副董事长，诸葛勇担任董事兼总经理。公司法定代表人为：诸葛勇。

湘西同华置业发展有限公司目前所投资的项目包括“状元首府”、“凤栖云庭”两个项目。公司针对所投资的开发项目实行项目团队管理制，由项目总经理负责具体的项目建设管理，其中“凤栖云庭”项目总经理为马华东，副总经理为田国军、刘鸿玲，项目管理部下设工程部、成本部两个部门，工程部长为陈超，成本部长为刘鸿玲兼任，其中工程部主管项目工程的建设管理。负责该工程的主要负责人为工程副总经理田国军，现场负责人为工程部经理陈超。

（二）施工单位基本情况

该项目的施工单位为龙盘建设工程集团有限公司，公司成立于1991年6月5日，注册资本1亿元，统一社会信用代码：91510300204053518T，企业注册地址为四川省自贡市自流井区汇川路泰丰南湖印象.御苑6栋3－2号，公司法人代表为邓平，公司经营范围为建筑工程施工总承包，公路工程施工总承包，水利水电工程施工总承包，石油化工工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，地基基础工程专业承包，消防设施工程专业承包等。公司《安全生产许可证》编号：（川）JZ安许字[2005]001053。公司于2018年4月24日设立湖南分公司，湖南分公司负责人为范华坤，工程负责人为陈果。

建设单位考虑到施工单位是“凤栖云庭”及援建市政道路的施工单位，该工程为排险工程，总体工程量不大，就决定由项目成本部出面与施工单位洽谈，按援建道路计价方式，根据现场实际的收方情况进行工程量结算，施工单位也表示认可该计价方式，未单独签订施工合同。

（三）监理单位基本情况

该项目的监理单位为湖南省益佳建设监理有限公司，公司法定代表人李洪，注册资本306万元，公司成立于1998年1月，统一社会信用代码： 91430102616799842Q ，企业地址：长沙市雨花区香樟路469号融科东南海小区NH2-912房，企业类型为有限责任公司，经营范围：工程监理服务，工程项目管理服务，工程技术咨询服务，建设项目环境监理，地质灾害治理工程监理，设备监理，工程建设项目招标代理服务，工程造价咨询服务，政府采购咨询服务，政府采购代理。公司于2018年11月6日设立湖南分公司，负责人为彭静伟。

因“凤栖云庭”项目前期监理单位未确定，而湖南省益佳建设监理有限公司为援建道路监理单位。经建设单位与监理单位沟通，由该监理单位负责排水管涵的监理工作。监理单位明确该项目现场负责人为杨康，监理员为刘海龙。

（四）工程质量检测单位基本情况

该项目的工程质量检测单位为湖南云天工程检测有限公司（以下简称检测公司），公司成立于2006年4月24日，公司法定代表人为杨忠，公司社会统一信用代码91430200788007733D，注册资本1000万元，公司曾用名为株洲市正大工程检测有限责任公司，公司类型为其他有限责任公司，公司地址：长沙市望城经济技术开发区马桥河路二段308号联东金煜产业中心B11栋，经营范围为：检测、土壤污染治理与修复的服务，建设工程检测，独立的第三方质量检测，工程技术咨询服务，施工现场质量检测，桩基检测服务，房屋安全鉴定，室内环境检测，基坑监测服务，无损检测，管道检测，防雷装置检测，公路与桥梁检测技术服务，岩土工程勘察服务，水土保持监测，工程测量，水利水电工程检测，水利水电工程检测技术咨询服务等。

该项目由建设单位通过邀请招标的方式确定，2021年4月26日，双方签订建设工程质量检测合同，检测公司设立湘西分场所，项目现场负责人为高国恩，技术负责人为田楷林。

（五）国有参股企业基本情况

湘西州吉凤投资集团有限公司。其二级子公司吉凤置业有限公司是建设单位的出资参股单位。公司成立于2003年07月15日，注册资本为22929.72万元；统一社会信用代码：91433100750645713K；法定代表人：伍郁文；公司注册地为湖南湘西经济开发区武陵山大道5号吉凤投资服务中心A815室；公司类型为有限责任公司(国有独资)；主要经营以自有资产进行项目投资、投资咨询、城市污水处理、城市垃圾处理、其他环境治理、房地产信息咨询、土地收集、土地整理、土地开发管理、城市供水、物业管理、酒店经营管理等。

2020年11月，余磊接手房地产板块业务之后，经鑫达房地产公司班子会研究，报吉投集团公司报备，派了吉凤置业公司的5名股东代表参与同华公司的管理，唐吉星是股东代表，王洁玲作为同华公司的副董事长，田国军作为监事，兼凤栖云庭项目部的工程部副经理，邱宇任成本部副经理，谢志军任状元首府工程部现场代表，田翠琴作为鑫达公司的劳务外派到同华置业任会计。2021年6月30日，唐吉星和王洁玲离职后，公司重新派伍先春任同华置业股东代表、董事、副董事长。以上所有人员工资均由鑫达房地产公司支付，除了伍先春（鑫达房地产的工程部经理），其余人员日常考勤，考核均委托同华置业公司进行管理。

三、事故基本情况

（一）事故发生经过

2021年8月4日，施工单位通知检测单位并约监理单位于8月5日上午9点半到施工现场做排水管涵的地基承载力检测和边坡安全检查工作。8月5日早上8时许，施工单位安全员赵仕荣对基槽周边边坡进行了安全检查，未发现松动和开裂现象，并口头汇报到施工单位现场负责人冯家彬处。上午9点30分左右，施工单位冯家彬、丁旭、梅华建、余淼嘉，监理单位刘海龙，检测单位麻劲夫、彭星瑜共7人到达检测现场集合，当时还有挖机在施工。由于没有路能下基槽，冯家彬就喊挖机师傅刨了几个阶梯用于下基槽；大约9时45分许，在刨好阶梯、挖机停止作业后，他们下到基槽底部，开始基础承载力检测。由于进行第一次钎探未成功（坑底孤石过多），麻劲夫提出让进行检测配合的施工单位调用挖机对槽底孤石进行清理，清理完成后进行了第二次钎探工作。第二次钎探选择点仍有孤石，二次钎探未成功。10点10分左右，几人准备离开检测现场，在离开基槽的过程中突发意外，靠高速路一侧的边坡发生了坍塌，导致刘海龙、麻劲夫、彭星瑜、梅华建、余淼嘉5人受困被埋。监理单位刘海龙被埋位置靠近临高速公路隧道淤塘（堰塞体）方向，往后依次是麻劲夫、梅华建、余淼嘉，彭星瑜。当时刘海龙被埋至头部以上，麻劲夫被埋至腰部，梅华建被埋至肩部，余淼嘉、彭星瑜被埋至肩部。麻劲夫打了119和120 报警急救电话，挖机师傅也叫现场施工人员进行救援。大约10几分钟后，消防救援人员、医务急救、建设单位等相关人员先后相继赶到事发现场。

（二）抢险救援的情况

边坡坍塌发生后，冯家彬对被困人员进行喊话，判定5人生命体征正常；2分钟后找到刘海龙的准确位置，立即组织旁边人员全力救助被掩埋的刘海龙，刨开头部覆土，保证其头部呼吸面，同时呼救现场在场的人员对掩埋人员进行救援。建设单位项目现场管理人员陈超当时在施工便道路口发现几名施工人员向事故地点跑，也赶紧跑去坍塌现场，看到相关人员被埋后，第一时间电话通知项目总经理马华东，同时陈超向冯家彬确认其是否报案，在确认冯家彬已报119、120以后，马上投入到现场的救援中，施工方人员赵仕荣等15名人员也自发参与营救。马华东接到电话后向公司总经理诸葛勇报告，并核实报案及跟踪120的到位情况。事故发生约10分钟后，建设单位邓喜林、诸葛勇、马华东抵达边坡坍塌现场，指挥在场的施工人员和设备进行救援。三人进行了救援分工，邓喜林负责物资调配及救援的后勤保障，诸葛勇、马华东负责现场组织救援，协调救援力量和设施物资，并安排项目工程副总经理田国军统计核实被困人员人数、姓名、身份证号码等信息，报送至公司领导及现场救援指挥部和职能部门。

事故发生约15分钟后，消防救援队伍到达现场全力开展救援，后120救护车辆抵达。在消防救援人员抢救出麻劲夫、梅华建2人后，大约中午12时17分，现场发生第二次坍塌，使第一次坍塌被困的刘海龙、彭星瑜、余淼嘉再次被困，同时造成参加救援的人员刘攀、李元浩、石强、滕飞、杨民贤、赵仕荣（施工单位安全员）6人被困。现场指挥部迅速组织现场救援力量对被困人员火速展开救援，同时调度5个消防救援站、11辆消防车、63名指战员增援现场。13时22分，2名被困消防员被相继救出，均获救，1名被困工人救出后救治无效死亡；14时16分，1名被困消防员被救出；16时许，2名被困工人相继成功救出；16时22分许，1名消防员被救出后医治无效死亡；16时58分，1名被困工人被救出后医治无效死亡；17时38分，最后1名被困消防员被救出已无生命体征。截止到17时38分，被困消防人员刘攀、李元浩、石强、滕飞、杨民贤，被困工人彭星谕、余淼嘉、刘海龙、赵仕荣被相继救出，其中滕飞、杨明贤、刘海龙、赵仕荣死亡。

事故造成2名消防救援人员牺牲和2名员工遇难。

四、事故伤亡人员及善后处置情况

（一）死亡人员基本情况

1、赵仕荣，男，身份证号码：510******88330，四川省自贡市人，施工单位员工，任排水管涵工程安全员，在事故中死亡。于8月6日与死者家属达成补偿协议，8月7日在吉首兴隆陵园火化，并于当天由其家属将其骨灰带离吉首。

2、刘海龙，男，身份证号码：433******053X，湖南省吉首市人，监理单位员工，任排水管涵工程监理员，在事故中死亡。于8月7日与死者家属达成补偿协议，8月8日在吉首兴隆陵园火化，8月9日被安葬在吉首兴隆陵园。

（二）受伤人员基本情况

1、梅华建，男，身份证号码：510******2690，四川省自贡人，施工单位员工，任管涵工程施工员和技术员，在事故中受伤，现已出院。

2、麻劲夫，男，身份证吗：433******0054，湖南省吉首市人，检测公司员工，任管涵工程检测员，在事故中受伤，现已出院。

3、彭星瑜，男，身份证号码：433******4017，湖南省吉首市人，检测公司员工，任管涵工程检测员，在事故中受伤，现已出院。

4、余淼嘉，男，身份证号码：510******7372，四川省自贡人，施工单位员工，任管涵工程材料员，在事故中受伤，现已出院。

（三）牺牲消防员基本情况

1、滕飞，男，苗族，1985年3月出生，湖南省永顺县人，2020年9月入职，身份证号码：433******1414，生前任湘西土家族苗族自治州消防救援支队综合指导科五级专职消防员；

2、杨明贤，男，土家族，1998年11月出生，湖南省吉首市人，2019年12月入职，身份证号码：433******2016，生前任湘西土家族苗族自治州消防救援支队建新路特勤站五级专职消防员。

以上两人的善后事宜已按国家有关规定办理。

（四）受伤消防员基本情况

1、李元浩，男，1995年6月25日出生，土家族，身份证号码：522******0435，贵州省铜仁市人，2013年9月1日入职，湘西消防救援支队建新路特勤站班长；

2、石强，男，1995年6月25日出生，苗族，身份证号码：433******011，湖南省永顺县芙蓉镇人，2019年12月入职，湘西消防救援支队建新路特勤站政府专职消防员；

3、刘攀，男，1994年10月3日出生，土家族，身份证号码：430******038 湖南省桑植县人，2014年9月1日入职，湘西消防救援支队建新路特勤站实习干部学员。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

1、管涵施工建设项目在未取得相关施工报建手续、无专门设计图纸的情况下，相关参建单位盲目进行建设，导致建设行为不具备安全生产条件。

2、在检测当天，在未保证安全的前提下，建设、施工单位组织相关单位多人盲目进入基槽底部进行监理和检测，进行机械施工作业，未设置上下基槽安全梯，用挖机刨出阶梯用于上下基槽，对基槽底部进行刨平，破坏了边坡的稳定性。在对被困人员施救中忙于救援未及时进行边坡支护，进行人工挖掘作业时再次破坏边坡的稳定。

3、施工方在管涵基坑开挖前未对危大工程进行识别，开挖深度达到超大规模的危大工程，未对此工程编制安全专项施工方案及经过专家论证，盲目施工。在南东侧形成顺坡向的高陡临空面，基坑全断面开挖，降低了坡体稳定性，而切坡后未对高切坡采取有效的边坡支护措施。

（二）间接原因

1、安全保证措施缺失。建设、施工单位没有聘请专业队伍对边坡安全进行监测；施工单位安全管理人员均无证进行施工；施工单位没有开展事故应急演练；安全管控和应急处置能力不足。

2、安全管理混乱。参建单位大多没有落实安全管理机构或安全管理专兼职人员；没有建立健全安全生产责任制；安全教育不到位，导致事故现场人员安全意识淡薄，安全防范意识不强；施工单位没有对进入基槽人员进行风险告知，没有充分认识到深基槽的安全风险而盲目进入基槽。

3、应急处置能力欠缺。事发公司应急管理工作欠缺，应急预案编制、实施不规范，风险辨识评估和应急资源调查缺失；施工单位对施工中存在的安全风险辨识不准；应急救援过程中对可能发生二次事故的风险辨识评估不充分，管控防范意识不强，防范组织、措施实施不果断；专家技术指导作用发挥不充分，救援过程科学决策不及时。

4、安全监管不力。属地街道没有将在建工程安全管理纳入街道网格化管理范围，存在监管上的盲区；相关监管部门和属地政府打非治违不力，发现该“两违”建设项目没有进行有效制止和打击。

5、事故发生地山体以强风化泥质灰岩为主，局部出露中等风化泥质灰岩岩体，工程开挖形成了高陡临空面，岩体结构面与边坡构成不利组合，边坡稳定性差，在不利工况条件下易沿岩层面产生滑塌。同时强风化泥质灰岩，在高温暴晒和水的作用下，岩土主动压力增大，改变了坡体的应力平衡状态，降低了山体稳定性。

6、高速公路上的重车高速通过时产生的侧压力及持续剧烈震动增加了岩土体的水平荷载、改变了岩土体原有地质结构和原来岩土体的应力平衡状态、在震动荷载作用下降低了岩土体的强度，增大土体的剪应力，使边坡稳定性降低。

（三）事故性质

这是一起非法施工引起边坡坍塌造成人员被困后，施救中发生二次坍塌，导致人员伤亡扩大的一般生产安全责任事故。

六、责任认定和处理建议

（一）建议免予责任追究人员

1、赵仕荣，“凤栖云庭”项目万山垄堰塞体排水管涵工程项目安全员。无相应资格证书担任项目安全员；没有填写施工安全日志；没有落实施工安全措施；没有对非施工人员进行风险告知；没有经专业边坡监测知识培训进行边坡监测，对事故负直接责任。因其在事故救援中死亡，建议不再追究其责任。

2、刘海龙，湖南益佳建设监理有限公司监理员。未督促施工单位落实危大工程专项安全施工、边坡支护措施；只进行质量和计量监管，没有进行安全监管；没有制止并参与施工单位在未保障安全的前提下，组织多人下到基槽底进行检测和监理，对事故负直接责任。因其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1、冯家彬，“凤栖云庭”项目万山垄堰塞体排水管涵工程项目负责人。没有相关资格证书担任项目负责人；选用无资质人员编制施工方案，施工方案没有经专家论证，采用分三段同时施工的错误施工方式；无深基坑施工边坡稳定及护坡的专项设计和施工；在未保证安全的前提下，组织多人下到基槽底部进行检测和监理；施工现场安全管理混乱，没有督促安全员填写施工安全日志，没有对非施工人员进行安全风险告知，对事故负直接责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关对其进行立案侦查。

2、马华东，湘西同华置业发展有限公司“凤栖云庭”项目部经理。没有落实项目建设的安全管理职责；没有督促施工单位落实危大工程的相关设计、施工、监测和应急处置等措施，督促工程部项目现场管理人员履职不到位，对事故负直接责任。涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关对其进行立案侦查。

（三）建议责任追究人员

1、邓喜林，中共党员，湘西同华置业发展有限公司董事长。企业主体责任落实有缺位，没有办理相关施工报建手续，非法委托施工单位进行项目建设；没有督促施工单位落实危大工程的相关设计、施工、监测和应急处置等措施，对事故负重要责任。建议由州应急管理部门按照《安全生产法》第92条第一款规定处上一年年收入30%的罚款的行政处罚。

2、诸葛勇，中共党员，湘西同华置业发展有限公司副董事长，总经理。落实安全生产职责有欠缺；未办理相关施工报建手续就委托相关施工单位进行施工建设；未督促施工单位落实危大工程的相关设计、施工、监测和应急处置等措施，及时消除安全隐患。对事故负主要责任。建议由州应急管理部门按照《安全生产法》第92条第一款规定处上一年年收入30%的罚款的行政处罚。

3、陈超，湘西同华置业发展有限公“凤栖云庭”项目部工程部经理。作为项目现场代表，没有督促施工单位落实专项安全施工方案、落实深基坑边坡支护安全措施；现场管理不到位；没有建议公司落实边坡监测单位，对事故负直接责任。建议由住建部门纳入不良记录。

4、范华坤，中共党员，龙盘建设工程集团有限公司湖南分公司总经理。没有落实安全管理机构或安全管理专兼职人员；没有组织建立和落实安全生产责任制；组织安全教育和应急处置不到位；聘用无证人员组成项目管理机构；未取得相关施工报建手续非法组织施工建设；对项目安全管理不到位，对事故负主要责任。建议由州应急管理部门按照《安全生产法》第92条第一款规定处上一年年收入的30%罚款的行政处罚。

5、陈果，龙盘建设工程集团有限公司湖南分公司副总经理。聘用无证人员组成管涵工程项目管理机构；未取得相关施工报建手续非法组织施工建设；没有督促项目部落实深基坑施工边坡稳定及护坡的专项设计和施工措施，没有督促项目部落实应急处置措施，对事故负主要责任。建议由住建部门纳入不良记录。

6、梅华建，“凤栖云庭”项目万山垄堰塞体排水管涵工程项目技术员和施工员。无相应格资格证书担任项目技术员和施工员；未按相关建规要求编写施工方案，无深基坑施工边坡稳定及护坡的专项设计；本人没有填写施工日志；现场监督不到位；施工现场技术指导和安全隐患治理不到位，对事故负直接责任，建议住建部门纳入不良记录。

7、李洪，湖南益佳建设监理有限公司总经理，法定代表人。没有落实安全管理机构或安全管理专兼制人员；没有建立和落实安全生产责任制；安全教育不到位；对湘西分公司无施工手续违规监理的问题失察；对项目的管理欠到位，对事故负重要责任，建议由州应急管理部门按照《安全生产法》第92条第一款规定处上一年年收入的30%罚款的行政处罚。

8、秦晓，湖南益佳建设监理有限公司副总经理，分管湘西片区的工作。对湘西分公司无施工手续违规监理的问题失察；对分管的项目监理现场监督管理不力；对事故负重要责任，建议由住建部门纳入不良记录。

9、彭静伟，中共党员，湖南益佳建设监理有限公司湘西分公司经理。对管涵工程无施工手续违规监理；没有对项目组建完整的监理部；没有组织对施工图纸和施工方案进行会审；没有编制项目监理规划、监理实施细则、安全监理方案等；施工现场监理不到位，对事故负主要责任，建议由住建部门纳入不良记录。

10、余磊，中共党员，湘西州吉凤投资集团有限公司总工程师，湘西州鑫达房地产开发有限责任公司董事长、法人代表。分管集团公司安全生产，主抓凤栖云庭项目，负责对接公司参股的同华置业公司。没有组织建立和落实公司安全生产责任制；组织安全教育培训不到位；没有组织制定事故应急预案；并进行有效演练；对出资企业重资金的管理，轻项目实施的管理；没有建立对派出同华置业公司任职人员的管理考核制度；没有督促同华置业完善安全生产责任制，没有组织对出资企业的安全生产检查、督查，督促出资企业落实安全防范和隐患治理措施，对事故负主要领导责任。建议给予党内严重警告处分，并按程序免去其现任职务。

11、田国军，湘西州鑫达房地产开发有限公司派出建设单位管理人员，湘西同华置业发展有限公司理事，“凤栖云庭”项目部分管工程部副总经理。虽然因公司没有办理相关施工手续、无设计、施工单位施工方案未经专家论证等因素拒绝签发施工单位开工函，但没有督促施工单位落实专项安全施工方案和深基坑边坡支护安全措施；没有建议公司落实边坡监测单位，对事故负直接责任。建议由湘西州鑫达房地产开发有限公司按照公司有关规定对其进行处理。

12、明洁，中共党员，湘西高新区住建局原局长。组织安全生产专项整治三年行动不深入；组织打击未取得施工许可非法建设行为不力；督促辖区建设行业企业安全生产主体责任落实不够；没有落实该局的应急预案工作，没有按照规定组织制定、指导完善高新区建筑行业应急预案，并开展针对性演练，对事故负主要领导责任，建议给予党内警告处分。

13、向卫东，中共党员，湘西高新区质安站原站长，分管建管站工作。对未取得施工许可进行非法建设行为排查不全面、打击不力；对建筑施工工地管理人员资质管理不到位；督促辖区内建筑施工企业或房地产企业落实安全主体责任欠到位；没有按照规定督促高新区建筑行业企业落实应急预案并开展针对性演练，对事故负主要领导责任，建议给予政务记过处分。

14、窦懿，中共党员，吉凤街道办事处主任。安全生产存在管理上的盲区；安排部署安全生产专项整治三年行动、企业落实安全生产主体责任、打非治违等方面存在不足；对“8·5”坍塌事故工程建设打击不力失察，对事故负重要领导责任，建议给予政务警告处分。

15、胡川，中共党员，吉凤街道办事处代管安全生产的副主任。没有将在建工程纳入安全生产网格化管理；组织建筑领域打非治违工作督促检查不到位；组织落实安全生产专项整治三年行动不彻底，没有形成建筑领域两个清单；督促辖区企业落实安全生产主体责任欠到位；履行安全生产管理职责不到位，对事故负重要领导责任，建议给予党内警告处分。

16、宁心华，中共党员，湘西高新区“两违办”具体负责执法和“两违”处置日常工作副主任。没有对施工项目的合法性进行审验；在收到住建部门“依法查处辖区有关违法建筑的函”后，未依法采取有力措施将此违法施工行为予以处置，没有认真履行两违办控违拆违职责，对事故负主要领导责任。建议给予政务记过处分。

17、王平，中共党员，湘西高新区城市公用事业中心主任。落实湘西高新区管委会关于安全生产工作的决策部署不到位；对“8·5”坍塌事故工程以援建道路名义施工不及时到现场核实，没有及时有效制止；“8·5”坍塌事故工程以援建道路名义实施后，没有履行业主单位的监管职责，对“8·5”坍塌事故工程失控失管，对事故负重要领导责任。建议给予党内警告处分。

18、覃水来，男，中共党员，湘西高新区管委会四级调研员，分管湘西高新区城市公用事业中心，协调推进湘西高新区重点项目工作。对“凤栖云庭”项目协调推进没有开展任何工作；作为分管湘西高新区城市公用事业中心的领导对“8·5”坍塌事故工程项目一慨不知，工作存在失职失察，对事故负重要领导责任，建议给予诫勉谈话。

19、鲁承宏，中共党员，湘西高新区管委会总工程师，分管自然资源、规划、住建等工作。组织开展查处分管行业违法违规生产经营行为等工作存在不足;督促行业主管部门落实行业企业安全生产主体责任不够;组织推动分管行业构建安全风险分级管控和隐患排查治理预防工作机制欠落实，对事故负重要领导责任。考虑到鲁承宏在身患癌症的情况下始终在事故现场参与施救，在后来的排险工作中担当作为，建议给予诫勉谈话。

20、张忠华，中共党员，湘西高新区管委会副主任，吉凤街道党工委书记。安全生产存在管理上的盲区；安排部署安全生产专项整治三年行动、企业落实安全生产主体责任、打非治违等方面存在不足，对事故负重要领导责任，建议给予诫勉谈话，向州人民政府作出深刻检查。

21、皮丕军，中共党员，湘西高新区管委会党工委委员，管委会副主任，分管安全生产工作，“凤栖云庭”项目协调领导小组组长。落实党中央、国务院关于安全生产工作和打击非法建设决策部署不扎实，未有效督促职能部门加强日常监管，组织开展“打非治违”工作力度不大，对突发事件的应急管理不到位、处置不力；当“凤栖云庭项目”建设单位申请进行管涵工程建设是否可以施工时，其没有到施工现场查看，没有充分考虑施工存在的安全隐患，直接答复可以施工，对事故负主要领导责任。建议给予党内严重警告处分，向州人民政府作出深刻检查。

22、陈文君，中共党员，湘西高新区党工委副书记、管委会主任。没有定期组织对安全生产工作进行专题调研；没有认真贯彻执行落实《地方党政领导干部安全生产责任制实施细则》，没有层层制定领导干部安全生产年度“工作清单”；在“8·5”事故发生前没有组织观看学习“生命重于泰山—习近平总书记关于安全生产重要论述”，对事故负重要领导责任，建议给予谈话提醒。

23、陈晓龙，中共党员，湘西高新区党工委书记。没有定期组织对安全生产工作进行专题调研；没有认真贯彻执行落实《地方党政领导干部安全生产责任制实施细则》，没有层层制定领导干部安全生产年度“工作清单”；在“8·5”事故发生前没有组织观看学习“生命重于泰山—习近平总书记关于安全生产重要论述”，对事故负重要领导责任，建议给予谈话提醒。

24、吴正军，中共党员，州交通运输综合行政执法局执法大队一大队负责人。巡查发现高速公路建筑控制区内非法建设施工，只是当场口头要求其停工、办理涉路施工许可，没有采取有力措施予以处置，没有对其违法施工进行后续跟踪处理，对事故负直接责任。建议给予党内严重警告处分，按程序调整岗位。

（四）生产经营单位处理建议

1.湘西同华置业发展有限公司。没有落实安全管理机构或安全管理专兼职人员；没有建立和落实安全生产责任制；安全教育不到位；没有对项目进行专项设计，没有办理相关施工报建手续，非法委托相关施工单位进行施工建设；没有督促施工单位落实专项安全施工方案和深基坑边坡支护安全措施；没有落实边坡监测单位。建议由州应急管理部门按照《安全生产法》（2014年版12月1日施行，下同）第109条第一款规定立案查处，给予40万元行政处罚。

2、龙盘建设工程集团有限公司。没有落实安全管理机构或安全管理专兼职人员；没有建立和落实安全生产责任制；安全教育和应急处置不到位；未取得相关施工报建手续施工建设；聘用无证人员组成项目管理机构，未按照相关设计规范制定施工方案，施工方案没有经专家论证；无深基坑施工边坡稳定及护坡的专项设计和施工；在未保证安全的前提下，组织多人下到基槽底部进行检测和监理。建议由州应急管理部门按照《安全生产法》第109条第一款规定立案查处，给予40万元的行政处罚。

3、湖南益佳建设监理有限公司。没有落实安全管理机构或安全管理专兼职人员；没有建立和落实安全生产责任制；安全教育不到位；建设项目未办理相关建设许可手续的问题没有向有关部门报告，违规进行监理；未严格落实监理相关监管职责，未督促施工单位落实危大工程专项安全施工、边坡支护措施；只进行质量和计量监管，没有进行安全监管；没有制止并参与施工单位在未保障安全的前提下，组织多人下到基槽底进行检测和监理。建议由州应急管理部门按照《安全生产法》第109条第一款规定对其进行立案查处，给予40万元的行政处罚。

4、湘西州吉凤投资集团有限公司。没有落实安全管理机构或安全管理专兼制人员；没有建立和落实安全生产责任制；安全教育不到位；没有制定事故应急预案，并进行有效演练；对出资企业重资金的管理，轻项目实施的管理；没有建立对派出同华置业公司任职人员的管理考核制度；没有督促同华置业完善安全生产责任制，没有组织对出资企业的安全生产检查、督查，督促出资企业落实安全防范和隐患治理措施。建议由州应急管理部门按照《安全生产法》第109条第一款规定立案查处，给予40万元的行政处罚。

（五）相关职能部门和属地党委政府处理建议

1、湘西高新区住建局

经调查，湘西高新区住建局制定出台了《湘西高新区2021年建筑行业企业安全生产工作实施方案》、《关于2021年在建工地防汛抗灾工作的通知》等文件；争取了4名雇员到质安站工作；组织召开相关人员培训7次；2021年1-8月，下发处罚决定书87份，处罚金91.28万元，对8家责任主体，5个项目负责人进行不良行为认定；2021年6月30日，因“凤栖云庭”项目未办理施工许可擅自施工，该局向州自然资源和规划局开发区分局、湘西高新区“两违办”致函，请求依法查处；2021年7月13日、7月26日，2次对“凤栖云庭”项目进行巡查检查，下发2份《工程整改通知书》。

但是没有建立安全生产专项整治三年行动两个清单台账；对未取得施工许可非法施工行为没有立案查处，导致该非法建设行为一直存在；安全监督检查不够全面；没有对管涵施工进行检查，对该项目相关安全管理人员无证上岗问题失察；督促辖区内建筑施工企业或房地产企业落实安全主体责任欠到位，导致企业大多没有落实安全管理机构或安全管理专兼制人员，没有建立和落实安全生产责任制,安全教育、应急预案编制、演练不到位;安全生产事故应急管理不到位：没有落实该局的应急管理工作，没有按照规定组织制定、指导完善高新区建筑行业应急预案，并开展针对性演练。责成向湘西高新区管委会作出深刻检查。

2、湘西高新区“两违办”

经调查，湘西高新区“两违办”组织人员对凤栖云庭项目施工现场进行了巡查；约谈了该负责人以及现场施工人员要求他们停止施工。

但是没有认真履行两违办控违拆违职责，没有对施工项目的合法性进行审验；在收到住建部门“依法查处辖区有关违法建筑的函”后，未依法采取有力措施将此违法施工行为予以处置。责成向湘西高新区管委会作出深刻检查。

3、湘西高新区吉凤街道办事处

经调查，湘西高新区吉凤街道办事处每周进行一次安全生产调度，每月开展一次安全生产排查。建立了安全隐患排查台账;安排网格人员对“8.5”坍塌事故工程项目建设工地进行了巡查，将发现的现场管涵堵塞情况电话上报了高新区住建局。

但是未将“8.5”坍塌事故工程纳入网格化管理范围；对“8.5”坍塌事故工程建设工地安全隐患没有及时发现和督查检查到位；没有督促相关部门人员采取有效处置措施；对建筑领域打非治违工作督促检查不到位；安全生产专项整治三年行动落实不彻底，没有形成建筑领域两个清单；督促辖区企业落实安全生产主体责任欠到位。责成向湘西高新区管委会作出深刻检查。

4、湘西高新区管委会

经调查，湘西高新区管委会安全发展的理念不够牢固，没有处理好安全与发展的关系；未有效督促所属职能部门加强日常监管，打非治违存在严重不落实；落实党中央、国务院关于安全生产工作和打击违法建设决策部署不扎实；安全生产三年专项整治行动不够深入、不够彻底；对突发事件的应急管理不到位，处置不力。责成向湘西州人民政府作出深刻检查。责成向州人民政府作出深刻检查。

七、防范措施和整改建议

（一）进一步树立安全发展理念。各级党委政府要全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列论述精神，坚持以人民为中心的发展理念，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。正确处理安全与发展的关系，坚决杜绝为了招商引资而放任高风险项目未批先建现象发生。深入开展事故警示教育，定期分析研判安全生产形势，真正把安全生产纳入经济社会发展总体布局，整体谋划、推进、落实。建立科学合理的考核问责机制，确保安全生产红线不可触碰。

（二）严厉打击建筑市场违法违规行为。开展建筑市场安全违法违规行为专项整治，对建设工程项目未办理规划许可、工程施工许可等法定建设手续擅自开工，建筑施工、监理企业无相关资质或超资质范围承揽工程、违法分包和转包工程，建筑施工企业无安全生产许可证擅自从事建筑施工活动，建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员无安全生产考核合格证书，建筑施工特种作业人员无操作资格证书从事建筑施工活动的，工程建设项目施工相关责任主体拒不整改安全隐患等非法违法行为要严厉打击，进一步提升建筑市场安全水平。住建等职能部门要加强对基层监管队伍的建设和监督指导，做到能管、敢管、会管，切实落实各类建设项目全程安全监管责任。

（三）深化安全隐患排查治理。各地要深刻吸取事故教训，按照“全领域、全流程、全覆盖和不留死角、不留盲区”的要求，深入开展地毯式、拉网式安全隐患大排查专项行动，特别是对高边坡、深基坑等建筑行业的顽瘴痼疾要进行重点排查治理。要全力推动安全生产专项整治三年行动集中攻坚行动深入开展，持续开展建设项目施工安全生产大排查大整治大执法大宣传活动，切实做到隐患排查治理常态化、制度化，努力实现重大风险全面管控和重大隐患动态清零，坚决杜绝重特大事故、遏制较大及以上事故、减少一般事故。

（四）推进建设领域应急救援能力建设。加强项目建设领域安全生产应急管理体系建设，常态化、针对性开展建筑施工行业的应急演练，进一步压实生产事故应急救援成员单位对事故应急响应流程及职责认识，增强应急响应等关键环节的协调配合能力，解决“预案和现场处置两张皮”的问题，进一步规范应急处置程序，加大施救过程中风险评估、风险辨识和风险管控，不断提升科学施救能力。督促企业进一步完善应急救援预案，从实战出发组织进行应急救援演练，不断提高企业主体快速反应、协调作战和应急处置施救能力。

（五）加强工业园区等功能区安全监管。进一步完善工业园区等功能区安全监管体制，明确安全生产工作职责，配齐配强执法检查力量，强化安全监管执法，加大违法行为的惩罚力度。落实属地和部门监管责任，强化园区安全生产源头管控，规范规划布局，严格入园项目准入。实施安全生产一体化管理，督促落实企业安全生产主体责任。建立以风险分级管控和隐患排查治理为重点的园区安全预防控制体系，有针对性开展重点领域专项治理。

湘西自治州人民政府湘西高新区

“8·5”建设施工边坡坍塌事故调查组

2021年10月11日