2023年12.14日北京地铁昌平线事故简析

2023 年 12 月 14 日 18 时 52 分许（官方最终认定时间，初期通报为 18 时 57 分），北京地铁昌平线西二旗站至生命科学园站上行区间发生一起列车追尾事故，造成515 人送医检查，130 人骨折（3 人重伤、70 人轻伤），无人员死亡，直接经济损失约950.8 万元。经北京市政府事故调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

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一、事故基本情况

• 涉事列车：追尾列车为 032 车，被追尾列车为 024 车，均为昌平线正常运营载客列车
• 事发地点：西二旗站至生命科学园站上行区间，该区域为下坡地段，坡度约为 2.5‰
• 天气条件：北京地区正处于暴雪橙色预警期，事发区域持续降雪，轨道湿滑，能见度低
• 运营模式：因雪天轨滑导致信号系统受影响，部分区段列车转为人工驾驶模式运行
  

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二、事故经过

• 前车停车：18 时 45 分左右，024 车在运行至事发区间时，因雪天轨滑导致信号降级，触发列车紧急制动系统，在区间内临时停车
• 后车放行：当值行车调度员在线路堵塞未完全排除的情况下，解除了对 032 车的扣车指令，且未告知 032 车司机前方 024 车已在区间临时停车
• 制动失效：032 车以人工驾驶模式进入事发下坡区段，雪天导致列车制动距离大幅延长，滑行距离远超正常情况
• 发生追尾：032 车司机在系统提示减速后未及时采取有效制动措施，最终与前方 024 车发生追尾，碰撞速度约为 5-10km/h
• 应急处置：事故发生后，市委市政府立即启动应急响应，成立现场处置领导小组，交通、消防、卫健、公安等部门迅速开展救援，14 日 23 时许完成现场救援和人员转运
  

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三、事故原因深度分析
（一）直接原因

• 雪天环境影响：暴雪导致轨道摩擦系数显著降低（从正常 0.35 降至 0.1 以下），列车制动性能急剧下降，同时影响信号系统稳定性，造成前车信号降级
• 调度指挥失误：行车调度员未严格执行安全规程，在未确认前方线路完全畅通的情况下放行后车，且未履行信息告知义务，是事故发生的关键人为因素
• 司机操作不当：032 车司机在人工驾驶模式下，对雪天行车风险预判不足，在系统提示减速后未及时采取有效制动措施，导致制动不及时
  

（二）间接原因

• 应急预案不完善：地铁运营单位应对极端天气的准备工作不充分，雪天限速、降速等安全措施不够具体，缺乏针对性操作指引
• 设备适配不足：信号系统和制动系统在极端天气条件下的适应性有待提升，未能有效应对雪天轨滑带来的双重挑战
• 安全培训不到位：部分行车调度员和司机对恶劣天气下的应急处置流程和操作规范掌握不熟练，应急反应能力不足
  

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四、事故处置与影响
（一）人员救治

• 共515 人被送往医院检查治疗，其中 423 人于 15 日凌晨前离院，25 人留观，67 人住院治疗
• 所有伤者均得到及时救治，无人员死亡，3 名重伤员经治疗后康复
  

（二）运营影响

• 事发区间停运约 24 小时，昌平线全线运营调整，西二旗站封站，13 号线列车在西二旗站通过不停车
• 12 月 15 日下午，事发线路恢复正常运营，地铁公司采取限速运行、加密巡查等安全措施
  

（三）追责问责

• 2024 年 2 月 5 日，事故调查报告正式公布，对18 名相关责任人进行追责问责，包括地铁运营公司管理人员、行车调度员和司机等
• 北京市应急管理局对北京市地铁运营有限公司作出行政处罚，罚款金额共计约300 万元
• 相关责任人员分别受到撤职、降级、记过等处分，涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理
  

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五、事故教训与行业启示

• 极端天气应对机制升级
  
  • 建立分级响应机制，根据天气预警级别制定针对性运营方案，明确雪、雾、暴雨等恶劣天气下的限速标准和行车模式
  • 加强轨道除冰融雪设备投入，采用电加热道岔、轨道除雪车等技术，提升极端天气下轨道通行能力
    
• 调度指挥系统优化
  
  • 升级列车自动监控系统（ATS），实现列车位置实时可视化和风险自动预警
  • 完善调度员培训体系，强化恶劣天气下的应急处置能力，建立 "双重确认" 放行机制
    
• 设备与技术保障强化
  
  • 研发适配极端天气的新型制动系统和信号系统，提高设备抗干扰能力
  • 推广列车防抱死制动系统（ABS） 和防滑控制系统（ASR），缩短雪天制动距离
  • 安装轨道状态监测设备，实时监测摩擦系数、温度、湿度等参数，为运营决策提供数据支撑
    
• 人员安全培训加强
  
  • 开展恶劣天气应急演练，提升司机和调度员的风险预判能力和应急操作水平
  • 建立安全责任终身制，强化全员安全生产意识，杜绝违规操作
    
• 乘客安全防护提升
  
  • 优化车厢内扶手、座椅等设施设计，提高乘客在突发情况下的稳定性
  • 加强乘客安全宣传，普及地铁应急避险知识，提高自我保护能力
    
  
  
  

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六、行业变革与改进措施
事故发生后，北京地铁全面开展安全隐患排查整治，重点强化以下工作：

• 修订《北京地铁极端天气运营管理办法》，明确6 级以上大风、暴雪等 8 类恶劣天气的具体应对措施
• 投入专项资金升级信号系统和制动系统，在所有线路加装轨道摩擦系数监测设备
• 建立 "调度员 - 司机 - 监控中心" 三方联动机制，确保行车指令准确传达和执行
• 开展全员安全培训，重点强化人工驾驶模式下的操作规范和应急处置流程
• 加强与气象部门的实时联动，实现恶劣天气提前预警、提前准备、提前处置
  

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总结
北京地铁昌平线 "12・14" 追尾事故是一起因极端天气、调度失误、操作不当共同导致的生产安全责任事故，暴露了城市轨道交通在应对恶劣天气时的短板和不足。该事故为全国轨道交通行业敲响了警钟，推动了行业在极端天气运营管理、调度指挥系统、设备技术升级等方面的全面变革，对提升城市轨道交通系统的安全性和韧性具有重要意义。