2021年11月18日14时左右,工业路改建工程桩号W61-W62南北向污水管道沟槽安排钩机开挖,钩机开挖至16时30分左右,沟槽机械施工结束,清底作业班班长徐XX和工人秦XX、张XX下沟进行清底作业,徐XX、秦XX在沟底南段蒸汽管道与雨水管道之间的沟槽位置,张XX在沟底北段蒸汽管道斜下方。
17时28分左右,消防救援人员赶到后全力组织救援。17时45分左右,徐XX由消防救援人员和现场人员救上后,立即由120急救车送往藁城区中医院抢救,后经抢救无效死亡。
(一)现场勘查情况11月19日,对事发现场进行勘查,工业路改建项目桩号W61-W62污水管道沟槽长度约11米,沟槽上宽1.7米,下宽1.4米,深约3.7米;沟槽东侧土方(原有蒸汽管道南)长约4米坍塌(见图3、图4)。
(二)调查分析情况
经查阅工业路排水管网及道路建设工程勘察设计《岩土工程勘察报告》、《工程设计施工图》、施工单位和劳务分包单位安全管理档案资料,并经过专家现场勘查,
事发地段岩土层第一层为杂填土、第二层为黄土状粉土,坍塌土质为杂填土和粉土。按照W61-W62污水管沟专项施工方案施工工艺技术要求,开挖深度3.6米区段取1:0.5放坡。W61-W62污水管沟开挖安全技术交底要求,土方开挖必须由上而下顺序放坡进行,清底操作人员与机械保持一定距离,经常检查沟槽边坡稳定性,特殊情况及时采取措施;挖土时要注意土壁的稳定性,发现有裂纹及倾坍可能时,人员立即离开并及时处理。
综上分析,金环建设集团未按照污水管沟开挖作业施工方案、安全技术交底进行施工;金环劳务公司对员工安全教育和培训不到位;监理公司履行监理职责不到位;施工人员未严格按照W61-W62污水管沟专项施工方案施工技术参数,进行1:0.5放坡;清底作业班班长未严格落实安全技术交底内容,安全意识淡薄,违章组织作业;作业人员缺乏自我安全防护意识,盲目从事危险作业;
以上原因叠加导致此次事故发生。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
污水管沟施工未达到施工技术参数要求;清底作业人员违章进入沟槽底部,作业过程中沟槽东侧边坡土体突然失稳坍塌,导致两名工人埋压死亡。
(二)间接原因
1.金环建设集团未按W61-W62污水管道专项施工方案施工。方案中设计沟槽按1:0.5两步放坡,现场实际施工放坡达不到放坡要求。
2.金环劳务公司对作业人员安全生产教育和培训不到位,致使现场作业人员安全意识淡薄,违章作业,在沟槽放坡不到位、未对作业场所环境判断是否存在安全风险的情况下,进入沟槽底部作业。
3.阳驿监理公司未按危大工程管理规定对W61-W62污水管沟专项施工方案进行审批,未及时发现并制止污水管道沟槽底部违章清底作业。
4.河北建工集团巡查督促管理措施落实不到位。
5.藁城区城管大队作为市政工程行业主管部门,落实部门安全监管责任重会议安排、轻现场检查,对该项目的安全生产工作日常管理措施落实不到位。
(三)事故性质
藁城区工业路排水管网工程污水管沟“11·18”坍塌事故,是一起因施工单位未按照施工方案施工,劳务公司对作业人员安全教育培训不到位,组织作业人员安全意识淡薄,违章组织作业,监理公司履行监理职责不到位,导致的一般生产安全责任事故。
五、对相关责任单位和责任人员的责任追究建议
通过事故调查和现场勘查,本次事故的发生主要原因为施工单位、劳务分包单位对施工现场管理不严,作业人员安全意识淡薄、违章作业;也暴露出总承包单位安全管理和部门安全监管存在的一些问题。
(一)建议对相关监管部门单位责任追究人员(共3人)追责
问责组依据有关规定,对本次事故中负有责任的藁城区城管大队、藁城区市政设施维护中心3名相关人员提出以下处置建议:
对本次事故中负有责任的藁城区城管大队、藁城区市政设施维护中心3名相关人员提出以下处置建议:
1.对藁城区城管大队副大队长裴XX诫勉谈话;
2.对藁城区城管大队市政设施维护中心主任刘XX政务警告;
3.对藁城区城管大队市政设施维护中心副主任李X党内警告。
(二)建议作出检查的单位
建议藁城区城管大队向石家庄市藁城区政府作出深刻检查。
(三)对有关单位及人员的行政处罚建议
1.对有关单位的行政处罚建议
(1)金环劳务公司。
对作业人员安全生产教育和培训不到位,致使现场作业人员安全意识淡薄,违章作业,对事故发生负有主要责任。建议由藁城区住建局对金环劳务公司主要负责人及相关安全管理人员进行约谈,约谈情况报石家庄市藁城区应急管理局备案。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项①规定,由石家庄市藁城区应急管理局给予其行政处罚。
(2)金环建设集团。
未按W61-W62污水管道专项施工方案施工,对事故发生负有主要责任。建议由藁城区住建局对金环建设集团主要负责人及相关安全管理人员进行约谈,约谈情况报石家庄市藁城区应急管理局备案。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项规定,由石家庄市藁城区应急管理局给予其行政处罚。
(3)阳驿监理公司。
未按危险性较大工程管理规定对W61-W62污水管沟专项施工方案进行审批,对事故发生负有责任。建议由藁城区住建局对阳驿监理公司主要负责人及相关安全管理人员进行约谈,约谈情况报石家庄市藁城区应急管理局备案。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条②规定,由藁城区住建局给予其行政处罚,报石家庄市藁城区应急管理局备案。
(4)河北建工集团。
作为工程总承包单位,对分包施工单位巡查督促管理措施落实不到位,对事故发生负连带责任。建议由藁城区住建局对河北建工集团主要负责人及相关安全管理人员进行约谈,约谈情况报石家庄市藁城区应急管理局备案。
2.对有关责任人员的处罚建议
(1)徐XX,金环劳务公司工人,事发时为清底作业班班长,安全意识淡薄,违章组织作业,对事故发生负有直接责任,依照刑法应予追究相应刑事责任,鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。
(2)秦XX,金环劳务公司工人,事发时为污水管沟作业工人,安全意识淡薄,违章作业,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。
(3)赵XX,金环建设集团项目经理,负责该工程项目全面工作,是该工程项目实际控制人,全权代表金环建设集团行使职权。受金环劳务公司授权委托,代表公司处理与项目有关的现场施工组织管理,组织工程施工等所有事宜。对未按W61-W62污水管道专项施工方案施工巡查不到位,未能及时发现现场作业人员在安全措施未做好的情况下进入沟槽作业并及时发现并制止,对作业人员安全教育和培训不到位,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项①规定,建议由石家庄市藁城区应急管理局给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
(4)王XX,金环劳务公司安全员,负责项目施工现场安全管理工作。未及时发现现场作业人员在安全措施未做好的情况下进入沟槽作业,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条①规定,建议由石家庄市藁城区住建局暂停其安全生产有关资格,由石家庄市藁城区应急管理局给予其行政处罚。
(5)董X,河北建工集团项目经理,负责工程项目管理工作。对分包单位未按专项施工方案施工情况巡查不到位,对事故发生负有责任。由河北建工集团按照公司内部管理规定给予处理,处理结果报石家庄市藁城区应急管理局备案。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,建议由石家庄市藁城区住建局暂停其安全生产有关资格,由石家庄市藁城区应急管理局给予其行政处罚。
(6)赵X周,阳驿监理公司项目总监理,负责项目监理全面工作。对W61-W62污水管道专项施工方案未按危险性较大工程管理规定进行审批,落实安全监理责任不到位,对事故发生负有责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条②规定,建议由石家庄市藁城区住建局给予其行政处罚,报石家庄市藁城区应急管理局备案。
六、事故防范和整改措施建议
略